撤呼吸机同样痛苦 伦理专家陈志华称尊严死非人

昨天，本报独家报道了北京成立生前预嘱推广协会向公众普及和推广使用“生前预嘱”，以及“尊严死”的概念，此消息引发高度关注。针对公众关心的何种情况下可执行患者的生前预嘱、医生是否应当遵守患者的生前预嘱、面对临终者的生前预嘱和极力要求救治的家属，医生该如何做出选择等问题，本报专访了医学、法律和伦理学专家进行深度剖析。

　一个生命就要走到尽头的人，可以依自己意识清醒时订立的“生前预嘱”，拒绝接受气管插管、心脏电击、心内注射等急救措施，主动结束可能出现的单纯依赖生命支持系统维持的毫无质量的生命状态……

　　 法学专家

　　睢素利：北京协和医学院社科系副教授、中国医学科学院生命伦理学研究中心研究人员。

　　京华时报：有生前预嘱不用呼吸机维持生命的患者，在生命最后关头由谁“帮助”其实现愿望？

　　睢素利：有的患者在病危失去意识的时候，完全靠呼吸机维持生命，管子一拔会立即死亡。现实情况是，一些家属因为经济压力要求停止使用呼吸机，但是这个管子由谁来拔，是医务人员面临的决策困境。在目前的现实情况下，我们不建议医生来做最后的“拔管人”，去承担过多的应该由社会来承担的责任。当然这样的医疗行为也不能让患者家属去操作。这种情况下，医生可以做的是让患者以未死亡的状态出院。如果患者签署了生前预嘱，家属又全部尊重其意愿而无异议，那么在其临终时，医生遵照患者意愿“拔管”则可以避免不必要的医疗纠纷。

　　京华时报：生前预嘱能否真正合法地实现，关键看家属？

　　睢素利：放弃救治在现实中有很多原因。生前预嘱所涉及的应该是在个人已经完全丧失自主意识的情况下才可能有效。很多家属对久卧在床的亲人是难舍的，既舍不得亲人永远地离去，也实在不忍心看他们饱受身上插满管子、不能自主呼吸的痛苦，或者无法承受巨大的经济压力，而现实中更多的是经济压力。但在最后关头，即使知道病情已经不可逆、仅仅是在维持生命的状态，家属做出“拔掉管子”的决定时，内心也会饱受折磨，家庭成员间也常常有分歧。

　　如果患者依靠呼吸机维持生命，一旦撤了呼吸机等生命维持系统就会死去的话，这种情况下，如果生前写有生前预嘱，表示如果病情不可逆转，不接受机器维持的话，这时家属知晓患者生前意愿，可以帮助家属更好做出决定，既实现了患者个人的自主权，同时对纠结的内心也是一种平复。需要说明的是，这种情况下，家属的意见是主导地位的。

　　京华时报：从伦理角度来说，生前预嘱的实现有何瓶颈？

　　睢素利：最常见的是家属内部意见不统一，虽然关系远近不同，但就夫妻和子女或父母关系来说，很难界定最终听谁的，虽然夫妻关系在法律层面是最亲近的关系，但不排除有的丈夫或妻子盼着对方死后再婚的想法，而天下没有一个父母希望子女死亡的。这就需要确定委托人。

　　京华时报：是否可以说尊严死是一种人道的死亡？

　　睢素利：只能说这是一种尊重本人意愿、尊重自然死亡的方式，但我个人觉得不能用“人道”这个词。有的国家已经立法通过安乐死，安乐死是没有痛苦的死亡，执行条件是苛刻的，患者在死亡时没有任何痛苦。而撤掉呼吸机到死亡的短暂时间，患者无法呼吸，看起来和窒息死亡一样是痛苦的。并且我个人觉得“尊严死”这样的说法也不是很合适。感觉有误解，并且容易造成误导，好像选择立生前预嘱是有尊严的死。那如果不选择的呢？

　　陈志华：现任北京市律师协会民法专业委员会主任，中华全国律师协会民法委员会委员，中国卫生法学会常务理事，北京市人大常委会立法咨询专家等职。

　　京华时报：“生前预嘱”合法吗？

　　陈志华：生前预嘱系外来概念，其英文原文是“LivingWill”，意即“生命遗嘱”。是指立此遗嘱者在其意识清楚时签署的，就其处于生命末期时是否需要采用生命支持手段或其他延缓生命的医疗措施的事先说明。

　　我认为，根据我国现有法律规定，生前预嘱是合法的。我国《侵权责任法》第56条规定：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。根据该条规定的意思表示可以反推：如果患者或其近亲属有明确的“意见”，即法律上所说的意思表示，则医疗机构和医务人员应当尊重其意愿。此为立法的立法本意，即充分尊重患者本人的意愿，尽管这种对意愿的尊重有时可能会引发与伦理、道德、传统习惯等的冲突。

　　京华时报：我国当前没有《自然死亡法》的情况下，推行生前预嘱有哪些障碍？是否和一些法律法规有违背之处？

　　陈志华：鉴于中国现有法律并未禁止生前预嘱，所以在实施过程中主要障碍来自人们的传统观念或习惯，包括预立遗嘱者及其近亲属、医务人员等。

　　京华时报：医生是否必须遵守患者签订的生前预嘱？

　　陈志华：如果我们设定了生前预嘱的合法性，且无相反的证据证明其无效性，则医生应当尊重患者自己的选择。

　　京华时报：生前预嘱上是否应有医生建议，或者事先寻求法律意见？

　　陈志华：立预嘱者应当对此类遗嘱的性质有明确的认识。因绝大部分人不是医学和法律专家，故其在预立遗嘱时可以咨询医生或法律专家的意见，以帮助其做出明确的决定。

　　京华时报：病重和临终时，可能发生的意识障碍或昏迷都会影响患者行使决定权和选择权，如何保证生前预嘱的执行？

　　陈志华：预立此类遗嘱的目的之一，就是防止在自己因病等原因无法自由表达时无法做出明确的决定。如果患者在此类遗嘱中指定了委托代理人，则医生应当尊重委托代理人代表患者做出的决策。

　　京华时报：没有《自然死亡法》保护，医生执行患者的生前预嘱是否有被家属起诉的风险？

　　陈志华：鉴于中国现有法律并未否定此类遗嘱的合法性，因此，即使有患者家属起诉，医生也不应因单纯执行患者的此类遗嘱而败诉。

　　医学专家

　　顾晋：全国人大代表，美国外科学院院士，中华医学会肿瘤学会主任委员，北京大学肿瘤医院结直肠肿瘤外科主任医师。

　　京华时报：我国医疗界是否认可“生前预嘱”？放弃治疗的情况多吗？

　　顾晋：放弃治疗的不多，不管是家属还是患者本人多是要求积极抢救的。我们认可生前预嘱，如果患者确实是临终状态，家属提出放弃治疗的话，我们会尊重他们的意见。当然如果患者本人在清醒时提出，我们也会尊重。当病情危重治疗无望时，有的人选择使用呼吸机等人工生命支持技术延缓死亡；有的人选择接近自然死亡的方式，追求临终尊严，人们完全可依据个人意愿“自主选择”，但前提是填写“生前预嘱”。

　　京华时报：如果患者清醒时表示放弃治疗，家属坚持怎么办？

　　顾晋：那还是要听家属的。

　　京华时报：如果您遇到签署了生前预嘱的患者，真正执行时是否要请示领导，经会诊最终确定无法救治才会执行？

　　顾晋：目前确实还没遇到这种情况(病危的家属出示生前预嘱)，所以程序问题没法回答。

　　京华时报：如何判定患者已“不可治愈”？

　　顾晋：一般来说，癌症晚期病人、植物人、脑死亡患者都是“不可治愈”的，医学上对这个没有太大质疑，如果患者或家属没有提出放弃治疗，医生会竭尽全力进行救治，不可治愈和临终状态时很少有奇迹出现，当然这个概念的判定和医生经验也有关系。

　　京华时报：“生命支持系统”包括什么？使用该系统的患者是怎样的状态？

　　顾晋：包括心肺复苏、气管插管、输液、输血、抗菌素等等治疗，临终前的病人已经无法感知这个世界，勉强治疗能维持的仅仅是没有质量地活着，而不是“生活”。

　　京华时报：作为一名医生，您认为，是否有必要推行“生前预嘱”？