慢性阻塞性肺疾病急性加重的分型和初始评估

慢性阻塞性肺疾病的自然病程中包括了急性加重期，一般每年发作2-3次，吸烟者风险最高。每次急性加重的时问不等，却会给肺功能以很大的打击。虽然随着病情的缓解，肺功能有所恢复，但很难恢复到急性加重前的水平，结果使慢性阻塞性肺疾病患者的肺功能表现为持续进行性下降。而肺功能越差，每年发作的次数越多，形成恶性循环。近年来国内外对慢性阻塞性肺疾病的基础研究和临床诊治日益重视。2004年美国胸科医师协会和欧洲呼吸协会联合发布的指南提出，对于慢性阻塞性肺疾病患者，临床防治目标是提高患者的生活质量。2005年更新的慢性阻塞性肺疾病全球倡议也对慢性阻塞性肺疾病的相关问题给出了循证医学的推荐意见。2002年，国内也发表了《中国慢性阻塞性肺疾病诊治指南》，指出肺功能检查是诊断慢性阻塞性肺疾病的金标准，并按肺功能测定对慢性阻塞性肺疾病的严重程度进行了分级。但这些指南多是针对慢性阻塞性肺疾病稳定期的分级和治疗。
目前尚无统一的慢性阻塞性肺疾病急性加重的定义，主要原因在于慢性阻塞性肺疾病患者临床表现的程度不同。较常用的定义指标包括痰液量增多、出现脓性痰和呼吸困难。3种症状同时存在为I型;具备任何两种症状为II型;只表现为1种症状为I型。即便处于稳定期的慢性阻塞性肺疾病患者，其肺功能已经处于代偿和失代偿的边缘。因此，这类患者对应激因素的抗打击能力显著降低。因此，临床评估的关键是期望早期发现，以利早期处理。当患者慢性阻塞性肺疾病出现下列征象时，预示将发生合并急性呼吸衰竭的严重发作:
1.胸腹反常呼吸;
2.动用辅助呼吸肌;
3.意识水平降低;
4.低血压;
5.右心衰竭征象。
在慢性阻塞性肺疾病急性加重的初始评估中，应进行动脉血气分析和胸部X线检查。动脉血气分析在评估病情和是否需要机械通气支持方面具有重要作用。慢性阻塞性肺疾病急性加重患者中，约有近一半存在高碳酸血症。动脉血pH<7.30-7.35或PaO2 <50mmHg提示需ICU收治并接受机械通气支持。而另一方面，对于pH>7. 35的患者，无创通气并不能进一步改善转归。当患者的酸.中毒情况更为严重时，往往需要有创呼吸机通气支持。约有1600的慢性阻塞性肺疾病急性加重患者胸片有异常发现。前瞻性研究结果提示，有21%的慢性阻塞性肺疾病患者由于胸片异常发现而调整了短期治疗措施。胸片阅读时应注意的异常情况包括:气胸、皮下气肿、肺炎、肺不张和肺水肿。